Zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego i ból żuchwy

Definicja

Staw skroniowo-żuchwowy (Temporomandibular Joint – TMJ) to staw, który łączy żuchwę z czaszką. Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (Temporomandibular Disorders – TMD) to szerszy termin stosowany w odniesieniu do grupy schorzeń dotyczących tego stawu, mięśni używanych podczas żucia lub obu tych struktur.

TMD może więc obejmować problemy o dominującym charakterze mięśniowym, zaburzenia związane ze stawem lub przypadki, w których do występowania objawów przyczynia się kilka struktur.

Jak działa staw skroniowo-żuchwowy: anatomia, fizjologia i biomechanika

Każdy staw skroniowo-żuchwowy (TMJ) łączy żuchwę z czaszką. Otwieranie ust obejmuje połączenie ruchu obrotowego i ślizgu stawu do przodu, natomiast niewielki krążek stawowy pomaga prowadzić ruch i rozkładać siły. Otaczające mięśnie, w tym mięsień żwacz i mięsień skroniowy, kontrolują żucie oraz ruchy żuchwy, a oba stawy żuchwowe współpracują ze sobą jako jeden układ funkcjonalny.

Gdy staw lub otaczające go mięśnie stają się podrażnione, przeciążone lub nadwrażliwe, normalne ruchy, takie jak żucie, mówienie czy otwieranie ust, mogą stać się bolesne, sztywne lub ograniczone. Ból w okolicy żuchwy lub przed uchem może pochodzić z samego stawu, mięśni żucia, zębów lub innych pobliskich struktur.

Zmiany w ruchu krążka stawowego, odgłosy klikania lub zmiany widoczne w badaniach obrazowych nie zawsze odpowiadają nasileniu objawów. U niektórych osób mogą występować odgłosy ze stawu lub zmiany strukturalne przy niewielkim bólu lub bez bólu, podczas gdy inne osoby mogą odczuwać znaczny dyskomfort pomimo stosunkowo niewielkich zmian strukturalnych.

Objawy dotyczące żuchwy mogą również występować razem z dolegliwościami szyi, bólami głowy, zaburzeniami snu, zaciskaniem zębów lub bruksizmem. Czynniki te mogą wzajemnie oddziaływać z funkcją żuchwy, aktywnością mięśniową oraz wrażliwością na ból, choć nie muszą być bezpośrednią przyczyną problemu.

Z tego względu zaburzenia TMJ najlepiej rozumieć jako schorzenia, które mogą obejmować kilka wzajemnie oddziałujących struktur i czynników, a nie jedną izolowaną nieprawidłowość.

Co powoduje zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego?

Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD) często rozwijają się w wyniku kombinacji wzajemnie oddziałujących czynników, a nie jednej pojedynczej przyczyny. Czynniki te mogą wpływać na staw żuchwy, mięśnie używane podczas żucia, wzorce ruchowe oraz sposób przetwarzania bólu. [1–3]

Możliwe czynniki przyczyniające się do problemu lub z nim związane obejmują:

• uraz lub traumę obejmującą staw żuchwy lub mięśnie żucia [2,3],
• zaciskanie zębów, bruksizm lub inne nawyki związane z powtarzalnym obciążaniem żuchwy [3,4],
• dysfunkcję mięśni żucia [3],
• określone zmiany anatomiczne lub strukturalne dotyczące stawu skroniowo-żuchwowego [3],
• niewłaściwą jakość snu lub zaburzenia związane ze snem [2,3],
• stres, lęk i inne czynniki, które mogą wpływać na rozwój lub utrzymywanie się objawów [1–3],
• większą wrażliwość na ból lub różnice w sposobie jego odczuwania [1,2],
• współistniejące schorzenia, takie jak bóle głowy, migrena lub inne przewlekłe zaburzenia bólowe [2]. Czynniki te nie wpływają na każdą osobę w taki sam sposób, a obecność jednego z nich nie musi oznaczać, że jest on głównym czynnikiem odpowiedzialnym za objawy.

Typowe objawy

Typowe objawy zaburzeń TMJ mogą obejmować:

• ból lub tkliwość w okolicy stawu żuchwy, policzka lub skroni,
• dyskomfort podczas żucia, mówienia lub ziewania,
• sztywność żuchwy lub zmęczenie mięśni żucia, czasami bardziej zauważalne rano,
• bolesne klikanie, przeskakiwanie lub sporadyczne blokowanie się żuchwy,
• zmniejszony, ograniczony lub niekomfortowy zakres otwierania ust,
• bóle głowy w okolicy skroni związane z ruchem lub aktywnością żuchwy,
• dyskomfort w obrębie ucha, ból ucha lub uczucie pełności albo ucisku w okolicy ucha mogą występować razem z TMD; jednak konieczne może być również rozważenie innych przyczyn związanych z uchem. [5]

Ocena i bezpieczeństwo

Szczegółowa ocena pomaga ustalić, które struktury i czynniki mogą być zaangażowane w objawy dotyczące żuchwy. Analizujemy, jak i kiedy rozpoczął się problem, ból podczas takich czynności jak żucie, mówienie lub otwieranie ust, komfortowy i maksymalny zakres otwierania ust, wyniki badania stawu i mięśni, bóle głowy, objawy stomatologiczne oraz wpływ problemu na codzienne czynności. Ocena może również obejmować wzorce ruchowe żuchwy, odgłosy ze stawu, tkliwość mięśniową, istotne ruchy odcinka szyjnego oraz wszelkie nawyki lub czynności, które wydają się nasilać objawy. Wyniki te pomagają określić, czy obraz kliniczny ma przede wszystkim charakter mięśniowy, stawowy czy też jest wynikiem kilku współistniejących czynników.

W PhysioB w Ealing ocena służy do ustalenia najbardziej prawdopodobnego źródła objawów i wyznaczenia najbardziej odpowiedniej ścieżki leczenia. Jeżeli wyniki wskazują, że konieczna jest dalsza diagnostyka lub ocena specjalistyczna, zalecane jest odpowiednie skierowanie stomatologiczne, medyczne lub szczękowo-twarzowe.

Możliwości leczenia

Leczenie zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD) zależy od zaangażowanych struktur, charakteru objawów oraz czynników przyczyniających się do problemu. Nie istnieje jedna metoda leczenia, która byłaby odpowiednia dla każdego przypadku. Fizjoterapia może więc łączyć terapię manualną, ćwiczenia terapeutyczne, reedukację ruchową, edukację oraz wybrane technologie terapeutyczne, przy czym każdy element dobierany jest zgodnie z wynikami badania.

Terapia manualna i ćwiczenia terapeutyczne

Terapia manualna może obejmować techniki tkanek miękkich, mobilizację stawu skroniowo-żuchwowego oraz terapię odpowiednich mięśni i struktur odcinka szyjnego. Techniki te mogą pomagać zmniejszać ból i wrażliwość mięśniową, poprawiać ruchomość i sprawiać, że aktywna rehabilitacja staje się bardziej komfortowa. [6]

Ćwiczenia terapeutyczne stosowane są w celu poprawy ruchomości żuchwy, koordynacji i kontroli oraz stopniowego przywracania komfortowego ruchu podczas takich czynności jak żucie, mówienie i ziewanie. Ćwiczenia mogą również obejmować odpowiednie ruchy odcinka szyjnego i kontrolę mięśniową, jeśli czynniki te wydają się przyczyniać do obrazu klinicznego. [6–8]

Terapia manualna i ćwiczenia są zazwyczaj łączone, a nie stosowane jako oddzielne interwencje. Celem nie jest jedynie tymczasowe zmniejszenie objawów, lecz poprawa sposobu poruszania się żuchwy oraz jej tolerancji na codzienne obciążenia.

Radiofrekwencja INDIBA

INDIBA wykorzystuje radiofrekwencję pojemnościowo-rezystywną o częstotliwości 448 kHz do dostarczania kontrolowanej energii przez leczone tkanki. W wybranych przypadkach zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD) może być stosowana w celu zmniejszenia bólu, wrażliwości mięśniowej i napięcia w okolicy żuchwy, szczególnie gdy zaangażowane są mięsień żwacz, mięsień skroniowy lub otaczające tkanki miękkie. [9,10,11]

W PhysioB INDIBA może być stosowana przed terapią manualną lub razem z nią, aby przygotować wrażliwe lub napięte tkanki do leczenia i zwiększyć komfort podczas ruchów żuchwy. Może być również łączona podczas sesji z kontrolowanym ruchem i ćwiczeniami terapeutycznymi, pomagając pacjentowi przejść od zmniejszenia objawów do aktywnej rehabilitacji.

INDIBA jest więc wykorzystywana jako element indywidualnego planu leczenia TMJ, a nie jako samodzielna metoda terapii, a jej rola jest określana na podstawie wyników badania.

Skupiona fala uderzeniowa (fESWT)

Skupiona pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (focused Extracorporeal Shockwave Therapy – fESWT) dostarcza energię akustyczną na określoną głębokość leczenia. Badania dotyczące mięśniowych postaci TMD sugerują, że skupiona fala uderzeniowa (fESWT) może pomagać zmniejszać utrzymujący się ból mięśni, takich jak mięsień żwacz, natomiast szersze badania dotyczące ESWT wskazują na potencjalną poprawę funkcji żuchwy oraz maksymalnego zakresu otwierania ust. [12,13]

W PhysioB skupiona fala uderzeniowa (fESWT) rozważana jest przede wszystkim w wybranych przypadkach mięśniowych lub mięśniowo-powięziowych po przeprowadzeniu indywidualnej oceny. Obecne dowody dotyczą głównie bólu żuchwy pochodzenia mięśniowego, dlatego jej rola koncentruje się na modulowaniu objawów i wspieraniu rehabilitacji, a nie na bezpośrednim leczeniu zmian strukturalnych w obrębie stawu.

Skupiona fala uderzeniowa (fESWT) jest zazwyczaj stosowana wtedy, gdy wymagane jest bardziej precyzyjne ukierunkowanie obszaru leczenia, natomiast radialna fala uderzeniowa (rESWT) jest przydatna do leczenia szerszego, powierzchownego obszaru mięśniowego. [14]

Radialna fala uderzeniowa (rESWT)

Radialna pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (radial Extracorporeal Shockwave Therapy – rESWT) dostarcza fale ciśnieniowe szerzej przez powierzchowne i pośrednio położone tkanki miękkie. [14] Badania dotyczące mięśniowo-powięziowych postaci TMD sugerują, że może ona pomagać zmniejszać ból żuchwy pochodzenia mięśniowego i poprawiać komfortowy zakres otwierania ust u wybranych pacjentów. [12,15,16]

Radialna fala uderzeniowa (rESWT) może więc być rozważana w przypadkach, w których tkliwość, zwiększone napięcie mięśniowe lub utrzymujące się objawy mięśniowo-powięziowe stanowią istotną część obrazu klinicznego. Podobnie jak skupiona fala uderzeniowa (fESWT), jest ona stosowana razem z terapią manualną, reedukacją ruchową i ćwiczeniami terapeutycznymi, a nie jako samodzielna interwencja.

Dodatkowe terapie wspomagające

Dodatkowe metody fizykalne mogą być włączane do leczenia wtedy, gdy ich działanie jest odpowiednie do objawów pacjenta i celów terapii.

Laseroterapia niskoenergetyczna może być stosowana jako terapia wspomagająca w celu zmniejszenia bólu i poprawy zakresu otwierania ust w wybranych przypadkach. [17,18]

Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS) może być rozważana jako terapia wspomagająca w modulowaniu bólu i poprawie funkcji. [19]

Ultradźwięki terapeutyczne mogą również być stosowane w wybranych problemach tkanek miękkich jako element szerszego programu leczenia. [20]

Jeżeli jest to odpowiednie, metody te mogą być stosowane przed terapią manualną lub ćwiczeniami albo razem z nimi w celu zmniejszenia objawów, poprawy tolerancji tkanek i umożliwienia bardziej komfortowego przejścia do aktywnej rehabilitacji.

Edukacja i samodzielne postępowanie

Edukacja i samodzielne postępowanie są również ważnymi elementami leczenia TMD. W zależności od obrazu klinicznego może to obejmować czasową modyfikację czynności nasilających objawy, strategie ograniczające powtarzalne obciążanie żuchwy, zalecenia dotyczące zaciskania zębów lub nawyków związanych z bruksizmem oraz wskazówki dotyczące stopniowego powrotu do normalnej funkcji żuchwy.

Jak pomagamy w PhysioB

W PhysioB leczenie zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD) prowadzone jest na podstawie wyników badania i dostosowywane do sposobu, w jaki występują objawy. Zamiast stosowania jednego, sztywnego protokołu, leczenie dobierane jest w zależności od tego, czy główny problem ma charakter mięśniowy, stawowy, związany z ruchem czy też jest wynikiem kilku współistniejących czynników.

W zależności od obrazu klinicznego leczenie może łączyć terapię manualną, progresywną pracę nad ruchem żuchwy, ćwiczenia terapeutyczne oraz wybrane technologie terapeutyczne. Metody te stosowane są łącznie w określonych celach klinicznych — na przykład w celu zmniejszenia wrażliwości mięśniowej przed terapią manualną, poprawy tolerancji na ruch, przywrócenia komfortowego otwierania ust, a następnie przejścia do kontrolowanej aktywnej rehabilitacji.

Leczenie jest oceniane przez cały okres terapii. Monitorujemy zmiany bólu podczas żucia, komfortowego zakresu otwierania ust, jakości ruchu oraz tolerancji na codzienne czynności i odpowiednio modyfikujemy plan leczenia wraz z poprawą objawów i funkcji.

Objawy alarmowe: kiedy należy zgłosić się na dalszą diagnostykę

Większość zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD) nie jest spowodowana poważną chorobą, jednak niektóre objawy wymagają pilnej oceny medycznej, stomatologicznej lub szczękowo-twarzowej.

Należy pilnie zgłosić się na konsultację, jeżeli występuje:

• nagła niemożność otwarcia lub zamknięcia ust, szczególnie jeżeli żuchwa pozostaje trwale zablokowana,
• szybkie lub znaczne zmniejszenie zakresu otwierania ust,
• znaczny uraz żuchwy lub twarzy,
• obrzęk twarzy lub żuchwy, szczególnie gdy towarzyszy mu gorączka lub objawy infekcji,
• trudność w spożywaniu wystarczającej ilości jedzenia lub płynów potrzebnych do utrzymania prawidłowego odżywienia i nawodnienia,
• nowe drętwienie, zmiana czucia, osłabienie lub inne objawy neurologiczne dotyczące twarzy,
• silne lub nietypowe bóle głowy, szczególnie gdy towarzyszą im zaburzenia widzenia lub inne objawy neurologiczne,
• utrzymujący się lub niewyjaśniony obrzęk twarzy, guzek lub inna nietypowa zmiana w obrębie jamy ustnej lub okolicy żuchwy. Objawy takie jak ból ucha, zmiany słuchu, utrzymujące się szumy uszne lub zaburzenia równowagi mogą również wymagać konsultacji medycznej lub laryngologicznej (Ear, Nose and Throat – ENT), jeżeli nie wydają się pochodzić z obszaru żuchwy. Jeżeli ból żuchwy, ograniczenie otwierania ust, klikanie, blokowanie lub napięcie mięśniowe przeszkadzają w jedzeniu, mówieniu, spaniu lub codziennych czynnościach, umów się na ocenę TMJ w PhysioB w Ealing. Ocenimy najbardziej prawdopodobne źródło Twoich objawów i przygotujemy indywidualny plan leczenia łączący terapię manualną, rehabilitację oraz odpowiednie technologie terapeutyczne, jeżeli będą wskazane.