Tendinopatia i entezopatia

Definicja

Tendinopatia to termin kliniczny używany do opisania utrzymującego się bólu ścięgna oraz ograniczenia jego funkcji. Często rozwija się wtedy, gdy ścięgno jest wielokrotnie poddawane obciążeniom większym, niż jest obecnie w stanie zaadaptować i zregenerować. W obrębie ścięgna mogą występować zmiany strukturalne, jednak ich nasilenie nie zawsze odpowiada poziomowi bólu lub stopniowi ograniczenia funkcji. [1,2]

Entezopatia dotyczy entezy — obszaru, w którym ścięgno lub więzadło przyczepia się do kości. Miejsce to musi przenosić siły pomiędzy tkanką miękką a kością i podczas ruchu może być poddawane znacznym siłom pociągającym oraz kompresji. [3]

Chociaż tendinopatia i entezopatia mogą powodować podobne objawy, nie są tym samym schorzeniem. Tendinopatia dotyczy przede wszystkim samego ścięgna, natomiast entezopatia koncentruje się wokół miejsca jego przyczepu do kości. Dlatego też przyczyna problemu oraz najbardziej odpowiednie podejście terapeutyczne mogą się różnić.

Jak działają tendinopatia i entezopatia: anatomia, fizjologia i biomechanika

Ścięgna są mocnymi pasmami tkanki łącznej, które łączą mięśnie z kośćmi i przenoszą siłę podczas takich czynności jak chodzenie, bieganie, podnoszenie i chwytanie. Są zbudowane głównie z włókien kolagenowych ułożonych w sposób umożliwiający tolerowanie powtarzalnych obciążeń, a w niektórych obszarach również magazynowanie i oddawanie energii podczas ruchu.

Enteza jest wyspecjalizowanym obszarem, w którym ścięgno, więzadło lub torebka stawowa przyczepia się do kości. Pomaga rozkładać siły pomiędzy tkanką miękką a kością i podczas ruchu może być poddawana zarówno siłom pociągającym, jak i kompresji. Zdrowe ścięgna adaptują się do regularnego obciążenia fizycznego. Problemy mogą pojawić się wtedy, gdy ilość lub intensywność aktywności zwiększa się szybciej, niż tkanka jest w stanie się zregenerować i zaadaptować. Może do tego dojść po nagłym zwiększeniu intensywności ćwiczeń, przy pracy powtarzalnej, zmianie sposobu ruchu lub techniki albo podczas powrotu do aktywności po okresie ograniczonego wysiłku.

W tendinopatii mogą rozwinąć się zmiany w strukturze ścięgna oraz jego tolerancji na obciążenie. W obrębie entezy powtarzające się siły pociągające i kompresyjne mogą podrażniać miejsce przyczepu i zwiększać jego wrażliwość.

Co istotne, poziom bólu nie zawsze odpowiada nasileniu zmian strukturalnych widocznych w badaniach obrazowych.

Dlatego ból związany ze ścięgnem i entezą najlepiej rozumieć jako wynik współdziałania zmian tkankowych, obciążenia mechanicznego, regeneracji, biomechaniki oraz wrażliwości tkanek, a nie jako pojedynczy problem strukturalny. [1,4]

Co powoduje tendinopatię i entezopatię?

Tendinopatia oraz mechanicznie uwarunkowany ból entezy często rozwijają się wtedy, gdy ścięgno lub jego przyczep do kości jest wielokrotnie poddawany obciążeniom większym, niż jest obecnie w stanie tolerować. Objawy mogą wynikać z kombinacji obciążenia mechanicznego, zmniejszonej wydolności tkanki, biomechaniki oraz niewystarczającej regeneracji, a nie z jednej pojedynczej przyczyny.

Możliwe czynniki przyczyniające się do rozwoju problemu obejmują:

• nagłe zwiększenie ilości ćwiczeń, objętości treningowej lub intensywności,
• powtarzalne obciążenie związane z pracą, sportem lub codziennymi czynnościami,
• zbyt szybki powrót do aktywności po urazie lub okresie ograniczonej aktywności,
• zmniejszoną siłę mięśniową lub niewystarczające przygotowanie fizyczne struktur otaczających dany obszar,
• zmiany sposobu ruchu, techniki lub biomechaniki, które wpływają na rozkład sił,
• powtarzalną kompresję ścięgna lub entezy o sąsiednią kość,
• wcześniejsze urazy lub zabiegi operacyjne wpływające na sposób obciążania danego obszaru,
• związane z wiekiem zmiany w strukturze ścięgna i zdolności do regeneracji,
• niektóre zaburzenia metaboliczne lub choroby ogólnoustrojowe, które mogą wpływać na zdrowie ścięgien,
• niektóre leki, w tym określone antybiotyki i kortykosteroidy, które mogą zwiększać podatność ścięgna na uszkodzenia lub ryzyko jego urazu. [5] Entezopatia może również występować jako element chorób zapalnych, takich jak spondyloartropatie lub łuszczycowe zapalenie stawów. W takich przypadkach proces zapalny obejmuje miejsca, w których ścięgna i więzadła przyczepiają się do kości, a problem nie wynika wyłącznie z przeciążenia mechanicznego. Dlatego obok fizjoterapii może być konieczna diagnostyka medyczna. [3]

Czynniki te nie wpływają na każdą osobę w taki sam sposób, a podobne objawy mogą wynikać z różnych mechanizmów.

Typowe objawy

Typowe objawy tendinopatii i entezopatii mogą obejmować:

• miejscowy ból w okolicy ścięgna,
• tkliwość podczas ucisku chorego obszaru,
• ból podczas aktywności obciążających ścięgno, takich jak chodzenie, bieganie, skakanie, podnoszenie lub chwytanie,
• sztywność, szczególnie po odpoczynku lub rano po przebudzeniu,
• ból na początku aktywności, który może zmniejszać się wraz z „rozgrzaniem” obszaru, a następnie powracać po zakończeniu aktywności,
• zmniejszoną siłę lub trudność w generowaniu siły przez zajęty mięsień i ścięgno,
• zmniejszoną tolerancję na powtarzalną aktywność lub większe obciążenia,
• obrzęk lub pogrubienie w okolicy ścięgna w niektórych przypadkach,
• ból podczas kompresji ścięgna lub entezy w określonych pozycjach. Objawy mogą znacznie się różnić w zależności od tego, które ścięgno lub enteza są zajęte, jak długo problem się utrzymuje oraz czy głównym czynnikiem jest obciążenie mechaniczne, wrażliwość tkanki czy współistniejący stan zapalny.

Ocena i bezpieczeństwo

Szczegółowa ocena pomaga ustalić, które ścięgno lub enteza są zajęte, jak wrażliwe są na obciążenie oraz jakie czynniki mogą przyczyniać się do problemu. Analizujemy, jak rozpoczęły się objawy, które aktywności je nasilają, jak dany obszar reaguje na ruch i opór oraz czy ostatnio wystąpiły zmiany w treningu, pracy lub poziomie aktywności.

Ocena może obejmować tkliwość, obrzęk, zakres ruchu, siłę mięśniową, testy obciążeniowe ścięgna oraz istotne czynniki biomechaniczne. Bierzemy również pod uwagę wcześniejsze urazy, regenerację pomiędzy aktywnościami oraz to, czy objawy mogą sugerować stan zapalny lub inny problem zdrowotny wpływający na ścięgno.

Celem jest odróżnienie problemu ścięgna o charakterze przede wszystkim mechanicznym od przypadków, które mogą wymagać dodatkowej diagnostyki medycznej.

Możliwości leczenia

Leczenie tendinopatii i entezopatii zależy od zajętej struktury, sposobu reakcji tkanki na obciążenie oraz tego, czy objawy mają przede wszystkim charakter mechaniczny, czy też wpływa na nie stan zapalny.

Fizjoterapia może łączyć progresywne ćwiczenia, zarządzanie obciążeniem, terapię manualną oraz wybrane technologie terapeutyczne. Celem jest zmniejszenie objawów, poprawa siły i ruchu oraz stopniowe przywracanie zdolności ścięgna lub entezy do tolerowania wymagań codziennego funkcjonowania, pracy i sportu.

Progresywne obciążanie i rehabilitacja stanowią podstawę leczenia większości mechanicznych problemów ścięgien. Ćwiczenia oporowe mają ugruntowane zastosowanie w leczeniu tendinopatii, jednak najbardziej odpowiedni program obciążania, jego intensywność i sposób progresji zależą od konkretnego ścięgna oraz indywidualnego obrazu klinicznego. [4]

Radiofrekwencja INDIBA

INDIBA wykorzystuje monopolarną radiofrekwencję pojemnościowo-rezystywną o częstotliwości 448 kHz do dostarczania kontrolowanej energii przez leczone tkanki. Badania dotyczące radiofrekwencji 448 kHz wykazały efekty termiczne oraz miejscowe efekty fizjologiczne, natomiast w niewielkim randomizowanym badaniu klinicznym zaobserwowano krótkoterminowe zmiany elastyczności ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. [6,7]

W tendinopatii INDIBA może być zatem stosowana jako terapia wspomagająca w celu zmniejszenia dyskomfortu i wrażliwości tkanek oraz poprawy tolerancji na ruch, terapię manualną i późniejsze obciążanie.

W PhysioB INDIBA stosowana jest przede wszystkim jako element wspierający aktywną rehabilitację. Może być wykorzystywana przed terapią manualną lub ćwiczeniami albo razem z nimi w celu przygotowania obszaru do obciążenia, poprawy tolerancji leczenia oraz ułatwienia pacjentowi bardziej komfortowego przejścia do wzmacniania i pracy nad ruchem.

Skupiona (fESWT) i radialna terapia falą uderzeniową (rESWT)

Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (Extracorporeal Shockwave Therapy – ESWT) dostarcza mechaniczne fale ciśnieniowe lub akustyczne do zajętych tkanek. Była badana w wielu tendinopatiach kończyn górnych i dolnych oraz zaburzeniach dotyczących przyczepów ścięgien, szczególnie w przypadkach przewlekłych i utrzymujących się przez dłuższy czas. [8,9]

Skupiona terapia falą uderzeniową (focused Extracorporeal Shockwave Therapy – fESWT) dostarcza energię na bardziej precyzyjnie określoną głębokość i może być przydatna wtedy, gdy leczenie powinno być skierowane na konkretne ścięgno lub entezę.

Radialna terapia falą uderzeniową (radial Extracorporeal Shockwave Therapy – rESWT) rozprowadza energię szerzej przez bardziej powierzchowne tkanki.

Dostępne dowody wskazują, że terapia falą uderzeniową (ESWT) może zmniejszać ból i poprawiać funkcję w niektórych tendinopatiach, chociaż odpowiedź na leczenie różni się w zależności od zajętego ścięgna, rodzaju schorzenia oraz zastosowanego protokołu. [8,9]

Dlatego w PhysioB rodzaj terapii falą uderzeniową (ESWT) dobierany jest do lokalizacji, głębokości i obrazu klinicznego problemu oraz łączony z progresywnymi ćwiczeniami, terapią manualną i zarządzaniem obciążeniem, zamiast być stosowany jako samodzielna metoda leczenia.

Dodatkowe terapie wspomagające

Dodatkowe metody fizykalne mogą być włączane do leczenia wtedy, gdy są odpowiednie do objawów pacjenta, wrażliwości tkanek i celów rehabilitacji.

•Laseroterapia niskoenergetyczna może być stosowana jako terapia wspomagająca rehabilitację w wybranych przypadkach dotyczących ścięgien. Dowody z przeglądów systematycznych wskazują na potencjalną poprawę w zakresie bólu i funkcji w niektórych tendinopatiach, szczególnie gdy stosowane są odpowiednie parametry leczenia, a laseroterapia jest łączona z ćwiczeniami. [10] •Ultradźwięki terapeutyczne mogą być również rozważane selektywnie jako terapia wspomagająca, a nie jako podstawowa metoda leczenia tendinopatii. [11] •Magnetoterapia (terapia pulsującym polem elektromagnetycznym – Pulsed Electromagnetic Field Therapy, PEMF) może być stosowana jako terapia wspomagająca w modulowaniu bólu i rehabilitacji w wybranych przypadkach. •Elektroterapia , w tym przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS), może być rozważana przede wszystkim w celu modulowania bólu, gdy zmniejszenie dyskomfortu pomaga w progresji ruchu lub ćwiczeń.

Jeżeli jest to odpowiednie, metody te są łączone z terapią manualną, progresywnymi ćwiczeniami i zarządzaniem obciążeniem w celu poprawy tolerancji leczenia i wspierania aktywnej rehabilitacji.

Jak pomagamy w PhysioB

W PhysioB leczenie tendinopatii i entezopatii opiera się na wynikach oceny oraz sposobie, w jaki zajęta tkanka reaguje na obciążenie. Zamiast stosowania jednego, sztywnego protokołu leczenie jest dostosowywane do konkretnego ścięgna lub entezy, nasilenia i czasu trwania objawów oraz wymagań codziennej aktywności, pracy lub sportu.

W zależności od obrazu klinicznego leczenie może łączyć progresywne ćwiczenia terapeutyczne, zarządzanie obciążeniem, terapię manualną oraz wybrane technologie terapeutyczne, jeśli jest to klinicznie uzasadnione. Każdy element jest stosowany w określonym celu klinicznym — na przykład w celu zmniejszenia bólu i wrażliwości tkanek, przygotowania obszaru do terapii manualnej, poprawy tolerancji na obciążenie, a następnie progresji do wzmacniania i rehabilitacji funkcjonalnej.

Leczenie jest oceniane przez cały okres terapii. Monitorujemy zmiany bólu, siły, ruchu, tolerancji na obciążenie oraz powrotu do normalnej aktywności i dostosowujemy plan leczenia w miarę zwiększania się zdolności ścięgna lub entezy do radzenia sobie z obciążeniami codziennymi i sportowymi.

Objawy alarmowe: kiedy należy zgłosić się na dalszą ocenę

Większość problemów dotyczących ścięgien i entez jest związana z obciążeniem mechanicznym i nie jest spowodowana poważną chorobą. Jednak niektóre objawy wymagają szybkiej oceny medycznej lub dalszej diagnostyki.

Należy zgłosić się na dalszą ocenę, jeżeli występuje:

•nagły, silny ból z uczuciem pęknięcia lub rozerwania, szczególnie jeśli następnie pojawia się znaczne osłabienie lub utrata funkcji, •niemożność obciążania kończyny, wybicia się, podnoszenia lub normalnego używania zajętej kończyny po ostrym urazie, •szybko narastający lub znaczny obrzęk, zasinienie lub widoczna deformacja, •nasilające się zaczerwienienie, ucieplenie, obrzęk lub gorączka, które mogą sugerować infekcję, •utrzymujący się lub niewyjaśniony ból nocny, szczególnie gdy nie jest wyraźnie związany z ruchem lub obciążeniem, •nowe drętwienie, osłabienie lub inne objawy neurologiczne, •objawy obejmujące kilka miejsc przyczepów ścięgien, szczególnie gdy są związane z przedłużającą się sztywnością poranną, obrzękiem stawów, łuszczycą, nieswoistą chorobą zapalną jelit lub nawracającym bólem albo stanem zapalnym oczu [3], •utrzymujące się objawy, które nadal się nasilają pomimo odpowiedniej modyfikacji aktywności i rehabilitacji. Jeżeli ocena sugeruje zerwanie ścięgna, istotny ostry uraz, infekcję, chorobę zapalną lub inny stan wymagający dalszej diagnostyki, należy w pierwszej kolejności skierować pacjenta na odpowiednią konsultację medyczną, reumatologiczną lub ortopedyczną.

Jeżeli ból ścięgna, sztywność, osłabienie lub ból w okolicy przyczepu ścięgna ograniczają chodzenie, bieganie, podnoszenie, pracę, sport lub codzienne czynności, umów się na ocenę w PhysioB w Ealing. Zidentyfikujemy struktury i czynniki związane z obciążeniem, które przyczyniają się do Twoich objawów, i przygotujemy indywidualny plan leczenia łączący terapię manualną, progresywną rehabilitację oraz odpowiednie technologie terapeutyczne, jeżeli będą wskazane.